Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ)

Formularz oceny inwestycji

* - pola oznaczone gwiazdką są wymagane do wysłania formularza

Uwaga ogólna:

W przypadku gdy w polu „uzasadnienie” nastąpi powołanie się na opinie, analizy, ekspertyzy, rekomendacje lub inne dokumenty o analogicznym charakterze, należy przywołać ich źródło (może to nastąpić np. przez podanie hiperłącza, dołączenie kserokopii dokumentu).

I. INFORMACJE O INWESTYCJI

Część 1. Podmiot wnioskujący:

  • Pole 1.1 – wybrać, czy podmiot wnioskujący jest osobą fizyczną, osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej;
  • Pole 1.2 – podać nazwę (firmę) podmiotu wnioskującego;
  • Pole 1.3 – podać adres e-mail podmiotu wnioskującego;
  • Pola 1.4-1.6 – podać numer KRS – w przypadku podmiotu wnioskującego będącego osobą prawną, albo numer NIP lub REGON – w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej;
  • Pole 1.7 – wybrać, czy podmiot wnioskujący jest jednostką sektora finansów publicznych;
  • Pole 1.8 – wybrać właściwy organ wydający opinię, do którego jest składany wniosek – wojewoda albo minister właściwy do spraw zdrowia.

Część 2 Siedziba albo adres zamieszkania podmiotu wnioskującego:

  • Pola 2.1-2.9 – podać adres siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu wnioskującego.

Część 3 Typ inwestycji:

  • Pola 3.1-3.4 – wskazać typ inwestycji: utworzenie nowego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, nowej jednostki lub komórki organizacyjnej zakładu leczniczego podmiotu leczniczego lub inna inwestycja;
  • Pole 3.5 – należy podać dokładny tytuł inwestycji.

Część 4. Opis inwestycji:

  • Pola 4.1 (4.1.1-4.1.5) – podać opis inwestycji, uwzględniając:
  • Pole 4.1.1 – zakres rzeczowy inwestycji;
  • Pole 4.1.2 – uzasadnienie celowości inwestycji;
  • Pole 4.1.3 – obszar oddziaływania inwestycji zaznaczając kraj, województwo, powiat, gmina, miejscowość, dzielnica i/lub inne;
  • Pole 4.1.4 i pole 4.1.5 – podać termin (datę) planowanego rozpoczęcia i termin (datę) planowanego zakończenia inwestycji – na podstawie tych informacji zostanie automatycznie wskazana liczba pełnych miesięcy (nie mniej niż 1) – w kryterium oceny inwestycji lp. 28;
  • Pola 4.2 (4.2.1-4.2.9) – wskazać adres realizacji inwestycji;
  • Pola 4.3 (4.3.1-4.3.7) – określić źródło/źródła finansowania inwestycji;
  • Pola 4.4 – podać inne informacje dotyczące inwestycji budowlanej:
  • Pola 4.4.1 - podstawowe parametry techniczne inwestycji (wypełnia się dla wszystkich części inwestycji, zgodnie z wyborem podmiotu wnioskującego);
  • Pole 4.4.1.1 – informacja o komórce organizacyjnej (wybrać z listy kodów resortowych);
  • Pole 4.4.2 – wskaźniki techniczno-ekonomiczne inwestycji;
  • Pola 4.5 – podać inne informacje dotyczące inwestycji zakupowej:
  • Pola 4.5.1-4.5.8 – informacje wypełnia się dla każdego wyrobu medycznego;
  • Pole 4.5.10.2 – możliwe odpowiedzi to "TAK" albo "NIE"; odpowiedzi "TAK" udziela się wyłącznie wtedy, gdy dane dotyczące wyrobów medycznych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.) wprowadzone przez wnioskodawcę w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia są aktualne i kompletne;
  • Pole 4.6 – szacunkowa wartość inwestycji w podziale na grupy kosztów – podać kwoty brutto w zł.

Część 5. Wybór zakresu udzielanych świadczeń i dziedzin medycyny, w jakich inwestycja będzie realizowana

  • Pola 5.1 – wskazać czy inwestycja ma wpływ na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (należy wskazać „TAK” lub „NIE”); odpowiedź na to pytanie determinuje wybór formularza i kryteriów oceny inwestycji
  • Pole 5.2 – wybór dziedziny, w której realizowana będzie inwestycja;
  • Pole 5.2.1 – należy wybrać dziedzinę medycyny;
  • Pole 5.2.2 – należy wskazać szacunkową wartość dziedziny;
  • Pole 5.2.3 – należy wskazać procentową wartość dziedziny;
  • Pole 5.3 – pole wypełnia się automatycznie po wyborze i wprowadzeniu wartości dla wszystkich dziedzin;
  • Pole 5.4 – pole wypełnia się automatycznie po wyborze i wprowadzeniu wartości dla wszystkich dziedzin.

II. KRYTERIA OCENY INWESTYCJI

Szczegółowe kryteria oceny dla inwestycji, które mają skutkować zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.

  1. Formularz wypełnia się przez przyznanie odpowiedniej liczby punktów za każde kryterium oceny inwestycji, w skali wskazanej w polu „Interpretacja i wyjaśnienie znaczenia kryterium oraz sposobu oceny inwestycji”. Przydziela się wyłącznie punkty stanowiące liczby całkowite w skali od 0 do 10, przy czym:
    1. w kryteriach oceny inwestycji, o których mowa w lp. 5-8, 15-18, 21-26 oraz 33, udziela się odpowiedzi „TAK” albo „NIE”, którym przyznaje się odpowiednio 10 pkt albo 0 pkt;
    2. w kryterium oceny inwestycji lp. 21, sformułowanie „zasadnicza część inwestycji” rozumiana jest jako część co najmniej równa 70% wartości inwestycji;
    3. w kryterium oceny inwestycji lp. 1 „moment rozpoczęcia inwestycji” w przypadku robót budowlanych, należy rozumieć jako moment rozpoczęcia budowy zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r. poz. 1332, z późn. zm.); „liczbę miesięcy” liczy się od momentu podpisania pierwszej umowy na roboty budowlane lub usługi dotyczące inwestycji, do rozpoczęcia działań operacyjnych po zakończeniu inwestycji, na podstawie harmonogramu projektu inwestycji – minimalna wartość wynosi 1 miesiąc;
    4. w kryterium oceny inwestycji lp. 23, oceny dokonać należy w kontekście wyłącznie nowych rodzajów świadczeń; stwierdzenie, czy dane świadczenie jest udzielane na danym obszarze, możliwe jest w oparciu o analizę procedur wg klasyfikacji ICD-9;
    5. w kryterium oceny inwestycji lp. 4, użyte w odniesieniu do osób wykonujących zawód medyczny sformułowanie „w szczególności”, oznacza, że ocenie może podlegać również ocena zaangażowania w inwestycję osób niekwalifikowanych jako osoby wykonujące zawód medyczny (np. psychologów, psychoterapeutów, terapeutów uzależnień, itp.);
    6. w odniesieniu do kryterium lp. 7, skala oceny dostosowywana jest każdorazowo do rodzaju, zakresu, skali inwestycji; oznacza to, że porównywaniu podlegają tylko inwestycje o podobnym charakterze, ponieważ tylko w ten sposób komparatystyka jest miarodajna i zasadna;
    7. w odniesieniu do kryterium lp. 11, maksymalną punktację (10 pkt) można uzyskać tylko, jeżeli inwestycja polega na zagospodarowaniu wyłącznie istniejącej infrastruktury;
    8. w odniesieniu do kryterium lp. 12, ocenie podlega to, czy inwestycja wiąże się z wymianą wyrobów medycznych, nie chodzi tu o regenerację, remont, naprawę;
    9. w przypadku inwestycji o charakterze ponadregionalnym, bierze się pod uwagę właściwą Mapę Regionalną oraz Mapę Ogólnopolską;
    10. w przypadku, gdy kryterium dotyczy pytania o „dany obszar”, sformułowanie to należy rozumieć jako obszar oddziaływania danej inwestycji, przy czym co do zasady przyjmuje się, że obejmuje on województwo, na terenie którego inwestycja jest realizowana.
  2. Wskazane powyżej punkty i odpowiedzi wpisuje się w kolumnie „Ocena”.
  3. W kolejnych rekordach w kolumnie „Uzasadnienie” wpisuje się informacje uzasadniające przydzielenie wskazanej w kolumnie „Ocena” liczby punktów dla danego kryterium oceny inwestycji.
  4. Uzasadnienie dla każdego z kryteriów oceny inwestycji nie może przekraczać 500 znaków ze spacjami.
  5. W przypadku wspólnych kryteriów oceny inwestycji, gdy tylko część inwestycji spełnia określone kryterium:
    1. w przypadku kryteriów ocenianych w skali od 0 pkt do 10 pkt, maksymalna liczba punktów do przyznania za dane kryterium jest proporcjonalna do udziału kosztu tej części inwestycji w całym jej koszcie;
    2. w przypadku kryteriów ocenianych w skali TAK albo NIE, odpowiedzi TAK udziela się, jeżeli dana część stanowi co najmniej 70% wartości inwestycji.
    W przypadku kryteriów oceny inwestycji według dziedzin, gdy tylko część inwestycji w danej dziedzinie spełnia określone kryterium:
    1. w przypadku kryteriów ocenianych w skali od 0 pkt do 10 pkt, maksymalna liczba punktów do przyznania za dane kryterium jest proporcjonalna do udziału kosztu tej części inwestycji w całym jej koszcie;
    2. w przypadku kryteriów ocenianych w skali TAK albo NIE, odpowiedzi TAK udziela się, jeżeli dana część stanowi co najmniej 70% wartości inwestycji według danej dziedziny medycyny.

Szczegółowe kryteria oceny dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.

  1. Formularz wypełnia się przez przyznanie odpowiedniej liczby punktów za każde kryterium oceny inwestycji, w skali wskazanej w polu „Interpretacja i wyjaśnienie znaczenia kryterium oraz sposobu oceny inwestycji”. Przydziela się wyłącznie punkty stanowiące liczby całkowite w skali od 0 do 10, przy czym:
    1. w kryteriach oceny inwestycji, o których mowa w lp. 3, 8, 9,13-15, 19, 20, 26 oraz 29, udziela się odpowiedzi „TAK” albo „NIE”, którym przyznaje się odpowiednio 10 pkt albo 0 pkt;
    2. w kryteriach oceny inwestycji, o których mowa w lp. 1, 2, 4-7, 10-12, 16, 18, 21-25, 27-28 przyznaje się punkty stanowiące liczby całkowite w skali od 0 do 10;
    3. w kryterium oceny inwestycji lp. 20, sformułowanie „zasadnicza część inwestycji” rozumiana jest jako część co najmniej równa 70% wartości inwestycji;
    4. w kryterium oceny inwestycji lp. 17 „moment rozpoczęcia inwestycji” w przypadku robót budowlanych, należy rozumieć jako moment rozpoczęcia budowy zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r. poz. 1332, z późn. zm.); „liczbę miesięcy” liczy się od momentu podpisania pierwszej umowy na roboty budowlane lub usługi dotyczące inwestycji, do rozpoczęcia działań operacyjnych po zakończeniu inwestycji, na podstawie harmonogramu projektu inwestycji – minimalna wartość wynosi 1 miesiąc;
    5. w kryterium oceny inwestycji lp. 2, użyte w odniesieniu do osób wykonujących zawód medyczny sformułowanie „w szczególności”, oznacza, że ocenie może podlegać również ocena zaangażowania w inwestycję osób niekwalifikowanych jako osoby wykonujące zawód medyczny (np. psychologów, psychoterapeutów, terapeutów uzależnień, itp.);
    6. w odniesieniu do kryterium lp. 9, skala oceny dostosowywana jest każdorazowo do rodzaju, zakresu, skali inwestycji; oznacza to, że porównywaniu podlegają tylko inwestycje o podobnym charakterze, ponieważ tylko w ten sposób komparatystyka jest miarodajna i zasadna;
    7. w odniesieniu do kryterium lp. 29, ocenie podlega to, czy inwestycja wiąże się z wymianą wyrobów medycznych, nie chodzi tu o regenerację, remont, naprawę;
    8. w przypadku inwestycji o charakterze ponadregionalnym, bierze się pod uwagę właściwą Mapę Regionalną oraz Mapę Ogólnopolską;
    9. w przypadku, gdy kryterium dotyczy pytania o „dany obszar”, sformułowanie to należy rozumieć jako obszar oddziaływania danej inwestycji, przy czym co do zasady przyjmuje się, że obejmuje on województwo, na terenie którego inwestycja jest realizowana.
  2. Wskazane powyżej punkty i odpowiedzi wpisuje się w kolumnie „Ocena”.
  3. W kolejnych rekordach w kolumnie „Uzasadnienie” wpisuje się informacje uzasadniające przydzielenie wskazanej w kolumnie „Ocena” liczby punktów dla danego kryterium oceny inwestycji.
  4. Uzasadnienie dla każdego z kryteriów oceny inwestycji nie może przekraczać 500 znaków ze spacjami.
  5. W przypadku wspólnych kryteriów oceny inwestycji, gdy tylko część inwestycji spełnia określone kryterium:
    1. w przypadku kryteriów ocenianych w skali od 0 pkt do 10 pkt, maksymalna liczba punktów do przyznania za dane kryterium jest proporcjonalna do udziału kosztu tej części inwestycji w całym jej koszcie;
    2. w przypadku kryteriów ocenianych w skali TAK albo NIE, odpowiedzi TAK udziela się, jeżeli dana część stanowi co najmniej 70% wartości inwestycji.
    W przypadku kryteriów oceny inwestycji według dziedzin, gdy tylko część inwestycji w danej dziedzinie spełnia określone kryterium:
    1. w przypadku kryteriów ocenianych w skali od 0 pkt do 10 pkt, maksymalna liczba punktów do przyznania za dane kryterium jest proporcjonalna do udziału kosztu tej części inwestycji w całym jej koszcie;
    2. w przypadku kryteriów ocenianych w skali TAK albo NIE, odpowiedzi TAK udziela się, jeżeli dana część stanowi co najmniej 70% wartości inwestycji według danej dziedziny medycyny.

III. CAŁKOWITY WYNIK PUNKTOWY

Całkowity wynik punktowy jest wyliczany automatycznie przez system Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia w oparciu o algorytm jego wyliczenia określony w § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia i we wniosku, wskazany na podstawie punktów przyznanych przy wypełnianiu wniosku przez podmiot wnioskujący. Wynik jest wyliczany również dla poszczególnych dziedzin wraz z wskazaniem wagi dziedziny i całkowitego wyniku punktowego ważonego dla dziedziny.

IV. OŚWIADCZENIE

W wygenerowanym wniosku jest zawarte oświadczenie o świadomości odpowiedzialności za oświadczenie nieprawdy.

V. INNE

Numer formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia jest generowany automatycznie przez system Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, po wypełnieniu wszystkich pól obowiązkowych, w procesie eksportowania wniosku gotowego do złożenia do organu.

Datę i podpis należy wpisać odręcznie albo dokonać podpisania z wykorzystaniem kwalifikowanego podpisu elektronicznego.

I. INFORMACJE O INWESTYCJI

* Wskazanie Wojewody zależy od adresu realizacji inwestycji.

4. Opis inwestycji

Czas na realizację inwestycji wynosi od 1 do 120 miesięcy.
Źródła finansowania inwestycji Szacunkowy łączny koszt inwestycji brutto z VAT w złotych*
4.3.6. Ogółem
Suma źródeł finansowania nie może wynosić zero.

4.4 Inne informacje dotyczące inwestycji (inwestycja budowlana)

Dodaj nową pozycję:

Dodaj nową pozycję:

4.4.2.1. Powierzchnia użytkowa po zakończeniu inwestycji w m2 (Pu)
4.4.2.2. Łączna liczba łóżek przed rozpoczęciem inwestycji (Łp)
4.4.2.3. Łączna liczba łóżek po zakończeniu inwestycji (Łk)
4.4.2.4. Wartość kosztorysowa inwestycji – WKI (tys. zł)
4.4.2.5. Cena m2 pow. użytkowej (WKI/Pu)
4.4.2.6. Wartość inwestycji przypadająca na 1 łóżko (WKI/(|Łk – Łp|))
4.4.2.7. Liczba zatrudnionego personelu przed rozpoczęciem inwestycji
4.4.2.8. Liczba zatrudnionego personelu po zakończeniu inwestycji
Suma wartości wyrobów medycznych nie może przekraczać wartości inwestycji.

Dodaj nową pozycję:

Grupa kosztów Wartość
4.6.8. Ogółem
Suma wartości inwestycji w podziale na grupy kosztów nie może wynosić zero.
Suma wartości inwestycji w podziale na grupy kosztów nie jest równa sumie źródeł finansowania inwestycji.

5.2. Wybór dziedziny, w której realizowana będzie inwestycja

Dziedzina medycyny nie uwzględniona w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego, zakres świadczeń wykracza poza inwestycję odtworzeniową.
Dziedzina medycyny wpisana do księgi rejestrowej podmiotu leczniczego.
Dziedzina medycyny wpisana do księgi rejestrowej podmiotu leczniczego.
Dziedzina nie uwzględniona w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego.
Podmiot nie występuje w RPWDL, zakres świadczeń wykracza poza inwestycję odtworzeniową.

Dodaj nową pozycję:

5.2. Wybór dziedziny, w której realizowana będzie inwestycja

Dziedzina medycyny została już dodana.
Szacunkowa wartość dziedziny przekracza sumę źródeł finansowania inwestycji.

5.3. Ogółem wartość dziedzin:

Suma wartości inwestycji w podziale na dziedziny nie jest równa sumie źródeł finansowania inwestycji.
Suma wartości inwestycji w podziale na dziedziny nie jest równa sumie wartości inwestycji w podziale na grupy kosztów.

5.4. Ogółem procentowa wartości dziedzin:

Suma procentowej wartości dziedzin przekracza 100%.

Proszę wybrać odpowiedź w polu 5.1. Czy planowana inwestycja ma wpływ na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej? aby wygenerować kryteria.

Wspólne kryteria oceny inwestycji

Waga kryterium
Wynik na kryterium Ocena
Wynik na kryterium
Uzasadnienie

Kryteria oceny inwestycji według dziedzin medycyny

Dodaj dziedziny medycyny aby odpowiedzieć na kryteria szczegółowe.

Docelowy całkowity wynik punktowy zostanie wyliczony po ocenie organu oceniającego. Całkowity wynik prezentowany poniżej ma charakter jedynie informacyjny.

Aktualna ocena
Nazwa dziedziny Całkowity wynik punktowy dziedziny Waga dziedziny Całkowity wynik punktowy ważony dla dziedziny
Całkowity wynik punktowy

Anuluj